Таймкоды:

О хирургическом лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни рассуждали Валерия Олеговна Кайбышева, к.м.н., врач-гастроэнтеролог, с.н.с. НИЛ хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России и Роман Олегович Куваев, к.м.н., врач-гастроэнтеролог, врач-эндоскопист ГБУЗ ЯО «Клиническая онкологическая больница», г. Ярославль.

Эксперты обсудили почему врачи никогда с ходу не направляют пациента на хирургическое лечение и так мало пациентов, которые действительно оперируются.

Актуальность

Каждый пациент, который страдает серьёзной рефлюксной болезнью, у которого каждый день изжога и на эзофагогастродуоденоскопии выявили эрозивные или язвенные поражения или пищевод Баррета, понимает, что ему в течение оставшейся жизни придется принимать не только ингибиторы протонной помпы, но и сопутствующую терапию.

Хочется решить вопрос кардинально:

• провести хирургическое лечение,
• скорректировать недостаточность нижнего пищеводного фильтра,
• забыть об этой проблеме: перестать пить препараты, испытывать изжогу, проходить эндоскопическое обследование ежегодно.

С точки зрения пациента это желание абсолютно понятное.

Что это за операция?

Хирургическое лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни — это различные варианты фундопликаций.

Самая распространённая — фундопликация по Ниссену, когда формируется фундопликационная манжета из ткани проксимальной части желудка.

Фундопликация по Ниссену

На рисунке ниже представлена упрощенная схема.

На ней понятно, что происходит с пищеводно-желудочным переходом, когда формируется фундопликационная манжета. Существует множество различных вариантов проведения этой операции и количество градусов, на сколько нужно ротировать эту манжету тоже различаются.

Сравниваются различные методики, что эффективнее в плане профилактики нежелательных явлений.

Но суть операции заключается именно в формировании дополнительной ткани, которая заворачивает дополнительную ткань проксимальной части желудка, формируя, по сути, новый нижний пищеводный сфинктер.

Важно! Это не какое-то омоложение, и новый настоящий нижний пищеводный сфинктер здесь не формируют.

В данном случае происходит формирование подобия механического барьера, который спасает пациентов от ежедневных частых рефлюксов.

В чем сложность операции?

Хирурги очень часто считают эту операцию с технической точки зрения достаточно простой - она проводится лапароскопически и пациенты уже через несколько дней могут уходить домой.

Почему бы всех больных с рефлюксной болезнью не оперировать?

Хирург, который занимается фундопликацией возможно каждый день приглашал бы всех пациентов для того, чтобы выполнять эти операции. Но, на самом деле, если аппендэктомия может проводиться в Центральной районной больнице в соответствующих условиях, то фундопликации должны проводиться именно в референсных центрах. Там, где это делают давно и много и именно в этих условиях.

В хирургическом сообществе укрепилось мнение, что именно эти операции — это не аппендэктомия и не холецистэктомия - это сложные операции, которые имеют свой пул нежелательных явлений, и чтобы этого не произошло необходимо опытное отделение, где знают, как правильно проводить эту технически не самую простую операцию.

Плюсы и минусы фундопликации

Исполняется желание пациента не принимать больше препараты и полностью избавиться от симптомов изжоги. Это то ради чего направляются пациенты на фундопликацию.

Однако существует много подводных камней.

Прежде всего, они заключаются в том, что нужно честно сказать, что это не новый нижний пищеводный сфинктер. Это некий новый механический барьер, который будет играть его роль. Рефлексов, когда при проглатывании пищи уже рефлекторно, в норме раскрывается нижний пищеводный сфинктер, спокойно проводя пищевой комок из пищевода в желудок, уже не будет.

Здесь именно механический фактор должен играть свою важную роль, когда, растягивая пищевод, продвигаясь вниз, пищевой комок пытается попасть в желудок.

Серьезная проблема для врача-хирурга — это не переусердствовать, то есть не закрепить/закрутить манжету таким образом, чтобы пациент потом потерял возможность хорошего прохождения пищи по пищеводу.

Явление дисфагии, невозможность осуществить отрыжку — это нежелательное явление, которое означает не совсем корректно выполненную операцию.

Причём она может быть так выполнена не потому, что хирург плохой, а потому что совокупность факторов сложилась таким образом, что по-другому не было возможности выполнить в данный момент времени операцию.

Поэтому в данном случае можно столкнуться с определённым процентом нежелательных явлений.

Если наоборот, щадить и не до конца укреплять эту манжету, то можно столкнуться с тем, что после выполненной операции достаточно быстро происходит рецидив симптомов, и пациенты возвращаются к ингибиторам протонной помпы.

Это самые недовольные и грустные пациенты, потому что они пришли на операцию, никакого эффекта не случилось, они снова принимают ингибиторы протонной помпы, при этом у них сконструирована новая анатомия пищеводно-желудочного перехода, где есть уже свои особенности, и это уже хирургически измененный орган.

Важно! Происходит влияние на блуждающий нерв, который играет огромную роль не только в секреции соляной кислоты, но и в опорожнении желудка,в его моторике.

Если есть какое-то воздействие, пусть даже не механическое - скальпелем, например, а за счёт отёка, какого-то воспалительного, понятного эффекта после проведённой операции воздействие на блуждающий нерв, то оно влияет на:

• моторную функцию желудка,
• происходит нарушение моторики,
• отсутствие опорожнения желудка,
• невозможность сделать отрыжку.

Всё это приводит к тягостным, нежелательным явлениям.

В этой ситуации пациенты не чувствуют изжогу, но у них присоединяется большое количество других проблем, которые они должны решать. Это не очень большой процент пациентов, но к этому надо быть готовым.

Более подробно об особенностях хирургического лечения ГЭРБ смотрите в видеолекции экспертов.