Таймкоды:

О проблемах инфекции в репродуктивной медицине, патологии шейки, матки рассказали Локшин Вячеслав Нотанович, д.м.н., профессор, академик НАН РК, академик РАМТ, президент КАРМ, руководитель Международного центра клинической репродуктологии PERSONA  и Роговская Светлана Ивановна, д.м.н., профессор, почетный президент РАГИН, cоруководитель Всероссийского образовательного проекта от профессоров ЖЕНPROСВЕТ.

Актуальность темы

По данным Всемирной организации здравоохранения бесплодием страдает почти 17,5% взрослого населения. В разных странах по-разному: от 12 до 30%. Это почти 186 миллионов пар на Земле. 

В репродуктивной медицине сегодня есть большие перспективы развития богатых технологий, для которых инфекция всегда является противопоказанием.

Каждый год в мире происходит почти 2 миллиона циклов ЭКО, и рождается 500 тысяч детей.

Проблема актуальная и она обусловлена причинами, которые мы не можем предотвратить. Среди них:

• генетика,
• эндометриоз,
• миома матки — довольно сложно предотвратимые причины, в том числе и мужского бесплодия.

Но есть и предотвратимые причины, среди которых инфекции, передающиеся половым путем.

С возрастом вероятность наступления беременности снижается, накапливается число заболеваний экстрагенитальных и репродуктивных систем.

Данные, о которых говорит один из ведущих экспертов Европейской Ассоциации Репродукции Человека:  шанс иметь ребенка с первой попытки у женщин с 38 до 40 лет — это 11%, в Австралии это 23%, т.е. действительно довольно низкие показатели, и поэтому все должно проводиться вовремя.

ИППП

Если говорить о заболеваниях, передающихся половым путем, то почти один миллион случаев заражения ежедневно регистрируются в мире. 

ВОЗ говорит о 374 миллионах новых случаев заражения одной из четырех излечимых инфекций:

• хламидиоз- почти 129 миллионов,
• гонорея - 82 миллиона, сейчас инфекция активизировалась,
• сифилис -7 миллионов,
• трихомониаз- 156 миллионов.

Число инфицированных генитальным герпесом оценивается почти в 500 миллионов человек, при этом 300 миллионов женщин инфицированы вирусом папилломы человека, а это основная причина рака шейки матки. Есть данные, что мировая численность носителей хронического гепатита B оценивается на уровне почти 300 миллионов.

Инфекции, передающиеся половым путем, преобладают и их диагностика не очень успешна:

• 60% имеют бессимптомное течение,
• 85% не обращаются вообще за медицинской помощью,
• есть высокий риск нового заражения в течение последующего года.

Своевременную медицинскую помощь, соответствующую доказательными рекомендациями, получают не более 50% тех, кто в ней нуждается.

Осложнения ВРТ

Данные Европейской Ассоциации репродукции человека за последние три года говорят о том, что инфекции являются одним из осложнений самой процедуры ЭКО. 

123 случая за один год, это данные 27 стран, а в следующем году было уже 256 случаев, причем эти инфекции протекают довольно тяжело с перитонитами, иногда даже с необходимостью органовыносящих операций.

Одним из серьезных факторов, который препятствует сокращению бремени ИППП, является лекарственная устойчивость. Слишком доступные антибиотики, их используют при самых несложных заболеваниях. COVID-19 -  свидетельство, когда против вирусной инфекции применялись антибиотики самого серьёзного поколения.

Поэтому, когда готовят пациентку к программе ЭКО, к любому хирургическому вмешательству, нужно оценить показания и противопоказания, ее состояние здоровья – есть ли экстрагенитальная патология и риски инфекционных заболеваний. 

С увеличением доступности программы ЭКО растёт число пациенток в критическом состоянии во время беременности, с индуцированной беременностью.

Подготовка к ЭКО

К подготовке нужно очень серьёзно относиться и действительно не искать, кто виноват, а на этапе подготовки к программе ЭКО диагностировать, исключать, вылечивать и только потом допускать к программе.

Важно! Баланс между успехом и рисками должен быть в пользу рисков, они должны быть предварительно исключены для того, чтобы врачи не столкнулись с осложнениями наркоза, многоплодием, воспалительными процессами, заканчивая смертностью.

Если говорить о направлениях развития ВРТ, то нужно обязательно говорить о необходимости профилактики инфекционных заболеваний.

Диагностика заболеваний

Очень большое внимание сейчас уделяется дерматозам вульвы, потому что это одна из главных причин генитального дискомфорта. 

На первом месте по важности - профилактика рака шейки, поскольку это наиболее распространённый у женщин рак после молочной железы. 

Не менее важный вопрос — это скрининг, обследование женщин.

Скрининг и клиническая практика - вещи разные, и врач может по-разному поступать в той или иной ситуации. Скрининговый тест может быть простым, эффективным, но любой тест может давать как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты.

Поэтому сегодня во многих странах ВПЧ-тестирование выходит на первое место, при этом цитологический анализ, т.е. ПАП-тест, нисколько не теряет свою актуальность.

Что эффективнее для диагностики процесса, который происходит в цервикальном канале? 

Большая головная боль для любого гинеколога, когда не видно снаружи на экзоцервексе изменений, но есть патологические цервикальные мазки. Т.е. в канале происходит процесс, при типе зоны трансформации 3, как правило.  Что делать: брать кюретку выскабливать, или нужно делать сразу канизацию, или можно обойтись цитологией.

Этот вопрос отдельно обсуждался на международной федерации по кольпоскопии. Что эффективнее: кюретаж канала или цитобраш? Как показывают исследования метаанализа последних лет, эти два метода равноэффективны.

Единственное, кюретаж немножко более специфичен, а цитобраш более чувствительный метод.

Огромная проблема для любого клинического врача, а особенно кольпоскописта - ведение пациенток в 3Т-зоне трансформации на шейке матки. То есть в ситуации, когда не виден стык зоны трансформации и эндоцервикального эпителия.

Тактики ведения женщин CIN

CIN I -дисплазия первой степени или дисплазия легкая.

Выжидательная тактика более обоснована с точки зрения бюджета, с точки зрения экономики. Но, с другой стороны, можно упустить рак, поэтому ситуация у женщин с LSIL продолжает привлекать огромное внимание.

Это слайд азербайджанского доктора Наргиз Гурбатовой “Менеджмент женщин с персистирующей папилломавирусной инфекцией и LSIL”.

Если посмотреть рекомендации международного общества по кольпоскопии, то рекомендуется наблюдение чуть ли не до 50 лет.

Важно! Эксперт лично сама против этого, как и многие доктора. Потому что можно ошибиться и упустить рак.

Поэтому последние обсуждения на конгрессе были посвящены тому, что наблюдать все-таки стоит не больше двух лет. Затем надо предпринимать уже более активные действия: эксцизию или биопсию для уточнения диагноза и уточнения менеджмента. 

Более подробную информацию о вульвовагинальных заболеваниях и патологиях шейки матки смотрите в видеолекции экспертов.