Таймкоды:

О дефиците витамина В12 говорят все чаще и чаще. О его факторах риска,  клинических проявлениях, алгоритмах диагностики и лечении рассказала Евгения Викторовна Екушева, д.м.н., профессор, зав. кафедрой нервных болезней и нейрореабилитации Академии постдипломного образования ФГБУ ФНКЦ ФМБА России. Эксперт подняла вопрос редких причин дефицита кобаламина, а также возможной аллергической реакции на него.

Клинические проявления дефицита витамина В12

У пациентов, как правило, видны определенные когнитивные нарушения:

• “я стал более замедленным”,
• “я стал более забывчивым. Мне сложнее удерживать всю информацию, например, так же легко, как было раньше”.
• “я стал более рассеянным”,
• “у меня наблюдается определенное истощение”,
• Тот или иной пациент, независимо от возраста, мог совершенно на протяжении часа-двух внимательно заниматься каким-то проектом, переключаясь на другие направления, сейчас это ему сложнее.
• возникает определённое покалывание, ощущение мурашек в кистях и стопах.
• некоторая неустойчивость при ходьбе, при этом не обязательно пациент будет ходить - это видно со стороны.
• чёткие психоэмоциональные проявления, когда видна не только утомляемость, но и раздражительность, сонливость, апатия.

Эта клиническая составляющая, как правило, у пациента из группы риска, складывает в представлении врача пазл, который говорит о том, что необходимо назначить витамин В12.

Четыре вопроса для пациентов из группы риска

Если за последние три месяца, хотя бы на один вопрос дан ответ «да» и пациент находится в группе риска, например, пациент имеет заболевание желудка, кишечника, сахарный диабет и т.д., отвечает «да», то ему необходимо назначить кобаламин. 

Важно! Каждый раз вопрос, который задаётся пациенту с группой риска, имеет клиническую составляющую, эти пациенты не нуждаются в дополнительной лабораторной диагностике.

Недостаточность витамина В12 - диагноз клинический. Есть так называемая категория клинических диагнозов, которые устанавливают врач при общении с пациентом. И для того, чтобы поставить диагноз мигрень или головная боль напряжения, за редким исключением, если речь идет о красных флагах, то вполне достаточно клинического осмотра, сбора жалоб, анамнеза, понимания, какие есть заболевания.

Здесь не идет речь о лабораторном подтверждении, поскольку лабораторная диагностика не только имеет ряд ограничений и трудностей, но и нередко сложность в интерпретации. Клиническая картина является наиболее важным фактором.

Рекомендации по лечению

В такой ситуации назначается цианокобаламин, либо его аналоги в дозе 1000 микрограмм в сутки.

Установлено, что всасывается 1% витамина В12, и для того, чтобы оказывать лечебный эффект, необходимо попадание в клетки мишени 10 микрограмм в сутки, то есть 1% от 1000 мкг/ сутки.

Прием продолжается до улучшения и устранения симптомов. Но даже если пациент говорит уже через месяц, что:

• голова стала более ясная,
• перестали беспокоить покалывания,
• уже не пошатывает,
• стала более активной,
• менее раздражительной,

то прием все равно должен быть не менее 3-4 месяцев, важно соблюдать курс терапии.

В настоящее время Американская Всемирная Ассоциация Диабета четко говорит о том, что дефицит витамина В12 может быть восполнен пероральным приемом и указывается дозировка 1000 мкг/день.

Об этом говорится и постулируется для предотвращения формирования различных патологических состояний.

В нашей стране с 2021 года существует B12 Анкерманн, единственный лекарственный препарат в таблетках. Это даёт возможность достаточно быстро и качественно покрывать его дефицит.

Наиболее частые клинические проявления

В одной из последних статей прошлого года чётко показано, что как правило в нашем представлении после института, после ординатуры остаётся что представление дефицита B12, как:

• наличие анемии,
• изменение картины крови,
• лейкопении,
• тромбопении,
• наличие лакированного языка, так называемого хантеровского глоссита,
• наличие клиники фуникулярного миелоза.

Но чаще всего более чувствительна нервная система:

• центральная - это когнитивные, ментальные и другие неврологические нарушения,
• периферическая.

И проявляется у пациента с помощью чувствительных нарушений:

• покалывание,
• бегание мурашек,
• иногда неустойчивость при ходьбе.

Есть неявные симптомы, которые постепенно уменьшаются, например, гиперпигментация, потеря аппетита, апатия, раздражительность и так далее.

Когда пациент из группы риска имеет клинические проявления и пациент после того, ему назначили кобаламин, идет в лабораторию и пытается подтвердить дефицит клинический, а не лабораторно подтвержденный, и видит неизмененный показатель, либо показатель, который входит в референсное значение, то нужно ему объяснить, что клиническая картина является наиболее важным фактором.

Это очень напоминает ситуацию у пациентов с мигренью, у которых возникают очень интенсивные приступы, которые не видят с помощью магнитно-резонансной томографии никаких изменений, и не понимают, почему у них абсолютно нет никаких изменений, а голова безумно болит, иногда и до 9, и до 10 баллов.

Или вспомнить пациентов с кластерной головной болью, которые буквально испытывают суицидальные боли, при этом не видят никаких отклонений в анализах.

Это диагнозы клинические!

Важно! И, как говорят британские гематологи, клиническая картина является наиболее важным фактором в оценке результатов клинического обследования и тестов, которые оценивают статус кобаламина.

В клинических рекомендациях об этом сказано, не рекомендуется дополнительная диагностика, если пациент из группы риска, который имеет клинические проявления.

Более подробно о диагностике, алгоритмах лечения дефицита витамина В12 смотрите в видеолекции эксперта.