Мастер-класс посвящен разбору ошибок, инцидентам, понятию второй жертвы. Почему вопросы безопасности сейчас становятся такими важными? Какими бывают ошибки в медицине, как их предотвратить, а также какова роль руководителя в этом, рассказали Нино Габуния, преподаватель кафедры управления и экономики здравоохранения НИУ ВШЭ, заместитель директора Института лидерства и управления здравоохранением ФГАОУ ВО Первого МГМУ им. И.М.Сеченова, и Галия Губайдуллина, кистевой хирург медцентра доктора Александровского.

Актуальность

Долгие столетия после того, как Гиппократ сформулировал главную клятву, которую дают себе врачи «не навреди», долгие тысячелетия к врачу относились как к какому-то божеству, который не мог сделать что-то неправильное или поставить какой-нибудь неправильный диагноз и как-то навредить.

Все вопросы с кровопусканием и т.п. представлялись вполне нормальными, а с теми, кто говорил, что что-то тут не то, и нужно кипятить воду, руки мыть, с ними обращались достаточно жёстко: сжигали на кострах, выбрасывали за борт .

Около 200 лет назад появился Игнац Земмельвейс, его называют спасителем женщин, который доказал, что мыть руки важно, потому что это снижает количество послеродового сепсиса.

Статистика

В 1999 году появился отчет To err is Human (человеку свойственно ошибаться), который показал, что из-за небезопасной медицинской помощи только на территории Соединенных Штатов Америки ежегодно происходят до 98 тысяч смертей.

В 2014 году смертность из-за медицинских ошибок была вынесена на третье место после сердечно-сосудистых заболеваний и онкологии.

В 2024 году ВОЗ опубликовал данные, что 2,6 миллиона пациентов, ежегодно умирают из-за небезопасной помощи.

Что значит небезопасная медицинская помощь?

В это определение входит все: от заражения пациента внутрибольничной инфекцией и с ним дальше что-то нехорошее случилось, до того, что, например, удалили здоровую почку.

Проблемы статистики

Также возникает вопрос статистики: ежегодно Роспотребнадзор регистрирует 25 тысяч ИСМП, в то время как в штатах умирает 99 тысяч пациентов.

То есть в России как бы не умирает никто от ИСМП, только регистрируется, а в США умирает почти 100 тысяч.

У проблем статистики есть два фактора.

Первый фактор

Первый фактор - сложность самой системы здравоохранения. Исследования, теория Винсана Амальберти говорят о том, что находиться в отделении неотложенной помощи, это примерно то же самое, что карабкаться на Джомолунгму по:

• количеству неопределенностей,
• сложности коммуникации,
• ограниченности ресурсов,
• хаосу процессов, которые могут там быть.

Также это схоже с тем, как следить за курсом валюты или каким-то финансовым рынком или вести открытые боевые действия.

Важно! По тому, как человек себя там ощущает по уровню рисков, неопределенности, ограниченности ресурсов, проблем, коммуникаций и т.д. - это одно и то же.

Второй фактор

Вторая причина — это так называемый человеческий фактор. Есть книга Дэниела Каннамана “Думай медленно, решай быстро”, в которой автор говорит о том, что у нас есть два основных типа мышления:

• система 1 отвечает за быстрые действия, действия на автомате,
• система 2 - за осмысленные.

Проблема в здравоохранении в том, что помимо того, чтобы думать, принимать решения, делать действия на автомате, люди еще вынуждены друг с другом коммуницировать, проявлять эмпатию, убеждать пациента в чем-то, коллегу, разговаривать.

И такое присутствует только в системе здравоохранения. Потому что, если взять пилота, с которым часто сравнивать здравоохранение, он сидит, осуществляет, как правило, действия на автомате, иногда в экстренных случаях он задействует осознанные функции.

А в здравоохранении врачи вынуждены постоянно использовать две эти функции и еще при этом коммуницировать. И, конечно, это создает “дополнительную поломку”, которая приводит к огромному количеству диагностических ошибок.

Этот год безопасности пациентов идет под эгидой «снижаем количество диагностических ошибок».

Исследование по ошибкам в диагностике

Самая распространенная диагностическая ошибка — нераспознанный инфаркт миокарда. 25 лет назад проводились исследования, в которых приняли участие около тысячи разных кардиологов по всему миру разного происхождения, вероисповедания, социального статуса и т.д.,. Им показывали четырех актеров:

• белого женщину,
• белого мужчину,
• темнокожего мужчину,
• темнокожего женщину.

Они одинаково разыгрывали инфаркт миокарда.

С 90% вероятностью белому мужчине рекомендовали госпитализироваться, хотя сами врачи были абсолютно из разных уголков планеты, а темнокожей женщине говорили, что она, наверное, спину перенапрягла и ей нужно пойти домой полежать.

Это привело к тому, что последние пару лет обсуждают, что у женщин нетипичные симптомы инфаркта миокарда, и это влияет на:

• 40-минутную задержку при диагностике,
• в два раза выше смертность после госпитализации с инфарктом миокарда у женщин.

Это все благодаря когнитивным искажениям.

Вопросы к управлению

С одной стороны, мы эволюционировали благодаря им, с другой стороны, из-за этого проскакивают разные диагностические ошибки. В России нет никакой статистики, которая касалась бы медицинских инцидентов или ошибок.

Эксперт каждый год попадает на историю с формалином и физрастором и она его тревожит, потому что уже давно можно было формалины обязать делать:

• только красного цвета,
• только в красном стекле,
• только с красной крышкой и т.д.

Важно! Т.е. можно было придумать какую-то какую-то ограничительную функцию, которая бы точно не дала бы уставшей медицинской сестре, которая находится на тридцатом часу дежурств, ошибиться и перепутать два этих скользких препарата.

Вместо этого, как правило, сажают, увольняют, депремируют, деморализуют и выписывают приказ о том, что запрещают использовать в операционной физраствор.

Задача современных руководителей, сделать систему такой, чтобы людям было в ней просто сложно ошибиться, потому что говорить медицинской сестре “а ты будь в следующий раз внимательна, а ты будь в следующий раз там аккуратнее” ничего не изменит.

Более подробно о том, какими еще бывают медицинские ошибки, а также о разборах реальных клинических случаев и возможных тактиках поведения при них, смотрите в видеоматериале.