Маски инсульта: о том, как часто ошибаются врачи в правильности постановки диагноза “Инсульт” и какие заболевания могут приниматься за него рассказал Олег Иванович Виноградов, д.м.н., профессор, президент АНО «Общество доказательной неврологии».
Эксперт разобрал конкретные клинические случаи и дал рабочие алгоритмы диагностики.
Актуальность
Если эксперту задать вопрос: вы хоть раз ошибались, когда ставили диагноз «инсульт»?, то ответ однозначный — да. Причём он ошибался и тогда, когда ставил диагноз инсульта, а его на самом деле не было, и тогда, когда не ставил этот диагноз, хотя инсульт у пациента был.
Насколько это критично и важно?
Диагноз «инсульт» поставлен, но на самом деле его нет.
Если смотреть мировые данные, то, в зависимости от квалификации и специализации врача, частота ошибок может достигать 50%.
Самое страшное, что если диагноз инсульта поставлен ошибочно, а пациент попадает в терапевтическое окно для тромболитической терапии, ему могут выполнить тромболизис.
Насколько это опасно? Современная медицина говорит, что оказывается, это не так опасно, как может показаться.
Если сравнить частоту внутримозговых кровоизлияний при истинном инсульте и при так называемой маске инсульта, видно, что при маске частота кровоизлияний достоверно ниже. Это логично:
- нет самого субстрата, в который изливается кровь,
- нет ишемического очага или инфаркта вещества головного мозга.
В среднем лишь в 0,5% случаев тромболизис при маске инсульта приводит к внутримозговому кровоизлиянию.
Эксперт для себя решил, как и большинство неврологов, разделяющих эту точку зрения: если он сомневается, инсульт у пациента или нет, но пациент находится в терапевтическом окне, он проведет тромболитическую терапию. Потому что если инсульт всё-таки есть, а он не выполнит тромболизис, это может стать катастрофой.
Если же тромболизис выполнен, а инсульта нет, то ничего страшного, как правило, не происходит. Риск геморрагических осложнений минимален.
Диагноз инсульта не поставлен, хотя он есть на самом деле
Частота повторного инсульта в течение трёх лет составляет примерно от 10 до 35%. В течение десяти лет у каждого второго пациента развивается повторный ишемический инсульт. По разным данным, от 15 до 52% пациентов умирают в течение пяти лет после первого инсульта.
Важно! Поэтому гораздо опаснее не распознать ишемический инсульт тогда, когда он действительно есть.
Таким пациентам не назначается адекватная вторичная профилактика, а это существенно увеличивает риск повторного ишемического события.
Самые частые маски инсульта
Гипо- или гипергликемия
Реальная клиническая практика: пациент 72 лет, плановая госпитализация в кардиологическое отделение. Известно, что у него есть фибрилляция предсердий, дислипидемия, сахарный диабет второго типа и гипертоническая болезнь.
При поступлении, во время оформления истории болезни в приёмном отделении, у пациента развиваются головокружение, двоение в глазах, тошнота и угнетение сознания. Через 10 минут невролог оценивает пациента: уровень сознания — сопор, имеются количественные нарушения сознания и двусторонние симптомы Бабинского. Экстренно выполняется КТ головного мозга.
На КТ никаких изменений нет. Но известно, что в первые 24 часа при ишемическом инсульте КТ часто бывает без патологии. Кто бы в такой ситуации не подумал об ишемическом инсульте? Есть остро возникшая очаговая неврологическая симптоматика — конечно, об этом нужно думать.
Но когда пришли анализы крови, врачи увидели уровень глюкозы — 1,7 ммоль/л. Пациент не ужинал вечером, не завтракал утром, потому что хотел сдать анализы натощак, но при этом принял гипогликемические препараты. Это и привело к гипогликемии.
Поэтому в протоколе оценки пациента с подозрением на инсульт обязательным является измерение уровня глюкозы крови. После внутривенного введения глюкозы пациент сразу пришёл в ясное сознание, исчезла очаговая симптоматика, исчезли симптомы Бабинского.
Важно! У каждого пациента с подозрением на инсульт обязательно нужно оценить уровень глюкозы и исключить гипо- или гипергликемию.
Головокружение
Самая частая причина обращения в приёмное отделение с этим симптомом — доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ), которое не имеет ничего общего с инсультом.
И то, чему врачей учили ещё в университете — разделять головокружение на системное и несистемное, — на практике малоэффективно. Частота ложноположительных и ложноотрицательных ошибок здесь очень высока — около 30%.
На нужно обратить внимание:
- Необходимо понять: головокружение эпизодическое или постоянное?
- Есть ли триггеры, провоцирующие его, или оно возникло спонтанно?
- И каковы временные характеристики — сколько длится эпизод?
ДППГ — самая частая причина обращения с жалобой на головокружение. Отолит, который не должен находиться в полукружных каналах, попадает туда. При изменении положения тела или повороте в постели у пациента возникает яркий приступ системного головокружения — буквально «всё летит вокруг».
Первое, на что нужно обратить внимание, — длительность. Приступ длится секунды, редко — больше минуты. Второе — эпизодичность. И третье — чёткая связь с изменением положения тела. При этом у пациента нет другой очаговой неврологической симптоматики.
Важно! Если головокружение возникает при изменении положения тела, носит эпизодический характер и длится секунды — подумайте о ДППГ.
Далее нужно выполнить пробу Дикса—Холлпайка. Этим манёвром фактически провоцируют смещение отолита и вызывают приступ головокружения, одновременно оценивая нистагм. Если проба положительная, выполняется приём Эпли (на рисунке выше).
Это та редкая ситуация, когда пациент приходит к неврологу, ему выполняют приём Эпли, и он уходит счастливым, потому что симптомы полностью исчезают. Врач фактически проводит отолит через полукружный канал и возвращает его обратно, после чего головокружение проходит.
О других масках инсульта и алгоритмах их диагностики смотрите в видеолекции эксперта.
