Таймкоды:

Выявление функциональных нарушений в структурах заболеваний органов малого таза до сих пор представляет трудность для многих специалистов. Про миофасциальный болевой синдром и его маски рассказали врачи клиники «Семейный город Москва» и клиники ранней реабилитации «Три сестры».

Анатомия мышц тазового дна

На слайде представлена основная часть того, что выстилают мышцы тазового дна с точки зрения таза. Сюда обязательно надо включить мышцы кора. С точки зрения физической терапии мышцы тазового дна разделяются на три слоя:

1. поверхностный слой — это урогенитальный треугольник,
2. глубокий слой — это мышцы-леваторы и копчиковые мышцы,
3. глубокие мышцы кора ‒ поперечные мышцы живота и другие мышцы кора, плюс грудная диафрагма: мышцы тазового дна в идеале должны работать синергировано с дыханием и с глубокими мышцами кора.

Врач должен обязательно оценить пациента с хронической тазовой болью от стоп до жевательных мышц, потому что везде можно встретить повышенный тонус. В определенных состояниях пациент начинает зажимать свой тонус с челюсти, со стоп, с бедер, и потом это плавно растекается по всему тазу.

На представленном выше слайде можно увидеть, как много мышечных структур в тазовом дне. Они отвечают за большое количество функций:

• сексуальная функция,
• удержание мочи,
• опорожнение мочевого пузыря,
• акт дефекации,
• удержание каловых масс,
• стабилизация позвоночника и всего туловища.

Важно! Задача врача при оценке пациента с хроническими болями ‒ обязательно обращать внимание на мышцы и на биомеханику.

В Америке и в странах Европы очень часто, когда идет междисциплинарная работа врачей ‒ урологов, урогинекологов, гинекологов и даже проктологов, ‒ в команде обязательно присутствует физический терапевт.

Он должен быть с ортопедическим бэкграундом, потому что 85% пациентов приходят с дисфункциями опорно-двигательного аппарата. Когда врачи постепенно начинают решать проблему с хронической тазовой болью, они очень много работают с паттерном движений у пациентов:

• как они сидят,
• как ходят в туалет,
• как передвигаются,
• как водят машину,
• как держат спину, когда сидят.

Очень часто пациенты сидят нога на ногу, и тогда у них усиливаются симптомы. Поэтому это важные моменты, которые врачи должны подмечать в процессе лечения.

Эволюция номенклатуры

Очень важный момент — посмотреть на эволюцию того, как врачи рассматривали мышцы тазового дна. Первый вариант — это Кегель: он включал в себя функциональность мышц тазового дна и то, из чего они состоят. 

На сегодняшний день понимание того, что входит в тазовый регион, расширилось.

Есть такое представление, что среди мышц тазового дна в основном функцию стабилизаторов и поддерживающую функцию органов малого таза больше выполняют мышцы-леваторы. 

Сегодня благодаря большому количеству исследований понятно, что во многом задействован и поверхностный урогенитальный треугольник, то есть урогенитальная поверхностная мембрана выполняет такую же основную роль в поддержании, как и леваторы.

Тазовые связки

Эта важная часть аппарата должна быть включена в протокол исследования пациента. Надо обязательно смотреть и пальпировать пациента в разных положениях. Причем недостаточно это делать только на кресле: важно проводить функциональный осмотр. 

Даже если вы работая с тазовой болью, следует уходить в нейрофизический осмотр: все физические терапевты по умолчанию обязательно это делают.

Работая с мышцами тазового дна, врачи должны оценивать связочный аппарат, потому что физические терапевты работают со связками не напрямую: они работают больше с мышечными и костными структурами. Но, безусловно, связочный аппарат неотделим. 

Когда принимается решение об определенной функции того, как восстанавливать и реабилитировать пациента, важно обязательно оценивать, в каком состоянии находится связочный аппарат.

Если у пациентов, у которых достаточно сильная дисфункция, например, пролапс тазовых органов, на фоне которого тоже может появляться боль, может быть настолько несостоятельный связочный аппарат, что может понадобиться дополнительная консультация хирурга, после чего будет принято решение о корректировке и дальнейшей работе с мышечными структурами по итогу. 

А может быть, наоборот, когда есть сильные ограничения со стороны связочного аппарата, тоже может быть нужна дополнительная консультация в рамках междисциплинарной работы.

Связочные структуры на самом деле очень слабые и нестабильные, ограничены по своей силе. Всю нагрузку на себя берут мышцы тазового дна.

Связки нельзя сокращать или растягивать, но на них можно воздействовать посредством работы с мышечным аппаратом. 

Поэтому, даже если на тестировании становится понятно, что действия и амплитуда работы связок по какой-то причине ограничены, в любом случае можно помочь пациенту с помощью работы с мышечным корпусом.

Подробнее о миофасциальном синдроме мышц тазового дна вы можете узнать в видеолекции врача-нейроуролога и врача-реабилитолога, тазового терапевта.