Таймкоды:

Методики лечения геморроидальной болезни разобрали Михаил Юрьевич Черепенин, к.м.н., врач-хирург, врач-колопроктолог, главный врач, руководитель клиники лазерной хирургии Медицинского центра Е. Малышевой и Иван Александрович Пахомов, врач-колопроктолог Lahta Clinic (г. Санкт-Петербург). Эксперты обсудили консервативное и оперативное лечение тромбированных узлов, проведение лазерной тромбэктомии и дали практические рекомендации. 

Определение

Острый перианальный венозный тромбоз - название неоднозначное, потому что как его только не называют: перианальный тромбоз, перианальная гематома и тромбоз наружных геморроидальных узлов.

По МКБ-10 это все же именно перианальный венозный тромбоз.

Геморрой является одним из самых распространенных заболеваний человечества, и наиболее частой причиной обращения к врачу-проктологу является геморрой. Распространенность заболеваний составляет 130−145 человек на тысячу человек взрослого населения.

Факторы риска

Причина появления и увеличения количества заболевших и пациентов с геморроидальной болезнью - образ жизни: сидячее положение везде (на работе, в машине).

Важно! За счет этого появляется склонность к запорам: в результате того, что современный человек ест термически обработанную пищу, кишечник ленивый, поэтому там все застаивается.

Еще один из факторов риска - сейчас пошла мода ходить в туалет чем-то из гаджетов (телефон, планшет) и процесс, который в идеале описан как «3 минуты один раз в день» растягивается на 20−30 минут. И в это время проблемы начинают прогрессировать.  

Клиника заболевания

Помимо всем хорошо известных клинических проявлений геморроидальной болезни: 

• выпадение узлов,
• кровотечение,
• зуд,

могут возникать острые состояния, например, острый тромбоз наружных геморроидальных узлов.

Тромбоз наружных геморроидальных узлов или перианальный венозный тромбоз является одним из наиболее распространенных заболеваний в малой проктологии, одной из самых частых причин для обращения к проктологу. 

Причем пациенты с перианальным венозным тромбозом стремительно идут на прием. Если пациенты с трещинами, то они могут еще помучиться какое-то время, что-то полечить самостоятельно, то, если тромбоз – то прям буквально бегом к врачу. 

Важно! Тромбоз перианальный является одним из самых неоднозначных заболеваний. Потому что несмотря на частоту встречаемости все равно причина неизвестна, лечение не изучено.

Нет какой-то четкой причины, почему у одно человека он случился, а у другого - нет. Лечение может быть совершенно любым: консервативным, оперативным.

Диагностика

Диагностика заболевания не представляет никаких сложностей.

Это пациенты с выраженным болевым синдромом, либо в анамнезе, потому что болевой синдром у таких пациентов весьма своеобразен. Как правило, пациенты говорят, что «болело там вот вчера, сегодня стало лучше». Тромбоз болит один-два дня, если дольше, то это, как правило, уже говорит о том, что-либо несколько узлов тромбировано, либо там действительно выраженный отек.

Достаточно один раз увидеть перианальный венозный тромбоз врачу, чтобы понять, что это он. На рисунке выше представлен случай, когда один из экспертов однозначно бы делал операцию, а второй – предлагает 3 недели помазать лекарством и должно полегчать, если не будет ретромбоза.

В этом заключается спорный момент, потому что операции в основном бывают: тромбэктомия и бывает удаление наружного геморроидального узла. Удаление наружного угла уже требует каких-то активных действий.

Тромбэктомия — это операция, которая длится 5 секунд, и этого угла нет.

На рисунке два узла, значит нужна тромбэктомия двух узлов, анестезия местная будет довольно болезненная, период реабилитации. Да, будет проще, но есть хорошая фраза «самая хорошая операция та, которая не сделана».

Но здесь есть нюанс: если назначить пациенту консервативную терапию, соответственно, в течение недели-трёх, он будет ходить с образованием в заднем проходе, которое будет безболезненным, но оно будет мешать, если оно большое.

Лечение

Нет единой тактики, когда можно договориться, что все делают одинаково. Каждый делает по-своему.

Лечение может быть:

• консервативное,
• оперативное,
• сначала консервативное, потом оперативное.

Согласно клиническим рекомендациям рекомендована тактика ведения таких пациентов: если диагноз установлен в первые 72 часа, то предпочтительно рекомендовать оперативное лечение в объеме тромбэктомии, если позднее, то консервативное, либо уже удаление наружного геморроидального узла.

Что делать?

При анализе доступных научных материалов практически нигде не оценивается качество жизни самого пациента. Лично по своим приемам эксперт судит, что большая часть пациентов жалуется именно на резкое возникновение в их жизни плотного образования в заднем проходе.

Таких пациентов, которые приходят и говорят, что «у меня болит, я жить не могу», не частое явление.

Тромбэктомия

В условиях амбулаторной клиники, под местной анестезией.

На рисунке представлен небольшой узел, классический перианальный венозный тромбоз. Делается анестезия, эксперт в своей практике использует ультракаин.

Далее - СО2 лазер. СО2 лазер и тромб выходит наружу при небольшой помощи врача. В любом случае оставляют небольшую ранку после СО2 лазера, которая имеет округлые очертания, то есть она не зарастет в течение нескольких дней, и остатки тромба все равно выйдут, они там не останутся.

Бывают моменты, когда после удаления тромба кровь продолжает капать, тогда надо зашивать и при необходимости добавить предварительно местной анестезии. Но эти ситуации - исключение из правил.

Более подробно о технике проведения лазерной тромбэктомии, а также консервативном лечении смотрите в видеолекции экспертов.