Почему немедикаментозное лечение ожирения является наиболее предпочтительным для пациента, как его замотивировать заняться своим здоровьем? О том, какие диеты действительно работают в практике рассказали и показали на клиническом случае Дзгоева Фатима Хаджимуратовна к.м.н., эндокринолог, диетолог, доцент кафедры диабетологии и диетологии ИВ и ДПО, завотделом диетологической помощи ГНЦ РФ ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России и Маркова Татьяна Николаевна д.м.н., профессор кафедры эндокринологии и диабетологии ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, заведующая эндокринологическим отделением ГБУЗ «ГКБ №52 ДЗМ».

Актуальность проблемы ожирения

В 2024 году Министерство здравоохранения Российской Федерации, в отношении ситуации с ожирением в стране обнаружило, что эти больные не учитываются: нет регистра пациентов, маршрутизации больных с ожирением.

Сегодня сердечно-сосудистые заболевания являются основными факторами преждевременной смерти и основной их фактор риска—ожирение.

Директор Центрального института общественного мнения представил данные:  мнения россиян в отношении ожирения.

Удивительно, но больные прекрасно знают, что ожирение — это плохо. И не только в плане внешнего вида - 81% респондентов ответили, что ожирение ассоциировано с сердечно-сосудистыми и другими заболеваниями.

Из тех, кто имеет избыточный вес, 62% вообще не беспокоятся, что у них этот вес избыточный, и прекрасно знают, что будет диабет. 

Типичный пациент, который не беспокоится:

• как правило, мужчина
• со средним образованием,
• как правило, житель небольшого города.

Такой пациент скажет «я знаю, что у меня вес есть, я полный, даже где-то тяжелое ожирение, но ничего с этим делать не хочу».

Есть и другая проблема: 29% россиян беспокоятся о своем весе, при этом имеют низкую или низконормальную массу тела.

Это, как правило, девушки, живущие в больших городах, учащиеся или в  достаточно востребованных профессиях, и они наоборот соблюдают всё, что надо и не надо, стараются снизить вес, когда об этом и не надо задумываться - ИМТ у них абсолютно нормальный.

Клинические рекомендации

В 2024 году вышли клинические рекомендации, посвященные ожирению. Ожирение – это хроническое заболевание, которое может привести к диабету, к сердечно-сосудистым заболеваниям, ограничивающим продолжительность и качество жизни больных.

Согласно клиническим рекомендациям на первом месте не медикаментозная терапия.

Как уговорить больного на изменение образа жизни?

Питание — это самая интимная часть лечения, то, с помощью чего человек может поднять настроение. Питание — его личная зона ответственности, то, чем он может себя и погубить, и вылечить. Это принятие ответственности за собственное лечение.

В современном мире не работают директивные методики.

Важно! Это осознанность.

Главные задачи контроля веса:

• уменьшить массу тела,
• поддержать сниженную массу тела,
• снизить факторы риска,
• предотвратить дальнейший набор веса,
• улучшить качество жизни.

Но не все пациенты много едят. К сожалению, есть масса других факторов: например, в утробе матери на ребенка уже оказывается масса влияний, 85 тысяч молекул, которые претендуют на эндокринные. А мы всё перекидываем на сознание этого пациента, который подчас в условиях стрессов, проблем имеет единственную радость —поесть. Поэтому нужно договорными методиками работать.

Изменение образа жизни

Существует ли универсальная формула? Нет.

Мы абсолютно все разные. Питание можно подбирать. Мы еще не дошли до супер персонифицированного питания, но уже есть понимание.

Только 13% пациентов следуют советам врача.

Другие 87%:

• не понимают, что говорит врач,
• не верят, потому что многое уже что использовали, но это ничем хорошим не закончилось,
• не знают как,
• не используют рекомендации, потому что очень трудно.

Например, врач сказал не есть после 18 или 20 часов.  А человек работает, у него сумасшедший начальник, который мало того, что не отпускает на обед, так еще и не терпит запаха еды. Как быть этому человеку? Врач должен войти в роль этого человека, “работать на его поле”.

Работа с едой — это работа на вкусовых ощущениях.

Какие диеты имеют доказательную базу? Корректно ли употреблять термин «диета»?

Корректно, когда мы имеем в виду короткий промежуток времени: обострился колит, язва.

Средиземноморская диета

Самая доказательная база у средиземноморского стиля питания, тут разложены все основные ингредиенты. Важно донести до пациента, менее двух порций, а лучше одна порция красного мяса. Это основное ограничение. И, конечно, минимальное количество сладостей. 

Это питание для европиодов. И самое длинное исследование, какое могло быть - диета на всю жизнь - 40 лет, исследование семи стран. Существуют разные вариации изучения этого стиля питания.

DASH-диета

DASH-диета, которая направлена на снижение кардиорисков и более приемлема для Северной Европы, чем для Южной.

Важно! Слово «диета» — это именно диета, которая подразумевается на всё то время, пока человек имеет диагноз что-то или иное.

MIND-диета

MIND-диета, если вы хотите улучшить свои когнитивные способности. Ограничение, в которое мы упираемся - красное мясо меньше двух порций в неделю, сладости – раз в неделю.

Не так много диет, которые имеют долгосрочное исследование, именно по увеличению количества прожитых лет и их качеству. В принципе, их сегодня три и они все основаны на средиземноморской диете.

Для пациента с сахарным диабетом в этой диете достаточно много жиров, хоть и растительных, сохраняются крупы, трудноусвояемые углеводы. С позиции снижения веса средиземноморскую диету тоже можно разложить более правильно.

То есть даётся набор продуктов и врач/пациент сам составляет то, что он будет есть и получать от этого удовольствие.

Клинический случай

Пациентка 48 лет, пришла на приём с тем, что больше не в состоянии сама бороться с избыточным весом, и с самыми простыми жалобами на общую слабость, которая сейчас наросла на фоне достаточно долгого времени нахождения на кетодиете. 

У нее появилась одышка при небольшой физической нагрузке и боль в коленных суставах, которая немного ограничивает её возможность увеличивать двигательную активность.

В анамнезе: ожирение около 25 лет, отмечается повышенный набор веса при каждой беременности - +20-25 кг. Гестационный сахарный диабет, холецистэктомия, гипертоническая болезнь, но держит относительно неплохие показатели уровня артериального давления.

Три беременности

Первый и второй дети родились крупными, сразу можно говорить о том, что это был элемент гестационного диабета, инсулинорезистентность с гиперинсулиномией. Третий ребёнок родился в 28 недель 3,800 г и появилась преэклампсия.

Пациентка - финансовый директор в строительной компании, полная загруженность: все время на телефоне, даже пока сидела на приеме. Отсутствие сбалансированного питания – может сутками ничего не есть, кофе и конфеты, вечером пришла, поела.

И тогда врач начинает говорить об образе жизни, потому что трудно будет что-либо делать, если не поменять отношение к своему ритму жизни.

Более подробно о клиническом случае, о тех рекомендациях, которые дают эксперты пациентке для лечения ожирения, смотрите в видеолекции.