Таймкоды:

00:43:01~ Пациенты старшего репродуктивного возраста

Эндометриоз – это не только боли в тазовой области и нарушение качества жизни женщины. Проявлений у этого заболевания гораздо больше, и одно из самых тяжелых ‒ отсутствие желанной беременности. 

При подготовке лекции эксперты опирались на документы:

• Клинические рекомендации Российского общества акушеров-гинекологов по лечению эндометриоза от 2022 года,

• Клинические рекомендации Европейского общества репродукции человека и эмбриологии, которые обновлены в 2022 году.

Бесплодие как медицинский диагноз

Бесплодие – это уникальный диагноз, потому что он ставится сразу двум людям, являющимся парой.

По разным данным, около 17% взрослого населения, то есть каждый шестой человек в мире, страдает снижением фертильности. 

Снижение фертильности — это такое состояние, которое характеризуется невозможностью достичь клинической беременности в течение 12 месяцев при регулярной половой жизни без контрацепции вследствие нарушения способности субъекта к репродукции.

Условия, которые должны быть соблюдены для того, чтобы диагностировать снижение фертильности:

• наличие полового партнера,
• регулярная половая жизнь: каждые 3−4 дня,
• наличие органов репродуктивной системы,
• 12 месяцев попыток зачатия. Если пациентка старше 35 лет, то попытки сокращаются до 6 месяцев.

В международной классификации болезней есть перечень факторов, которые могут нарушать фертильность.

В первую очередь важно, чтобы партнер сдал спермограмму, по результатам которой оценивается концентрация, подвижность, количество сперматозоидов, их морфологическая составляющая и наличие иммунологического фактора бесплодия.

Женщина проверяется на шеечный фактор бесплодия. Дальше обследуется полость матки на наличие полипов, внутриматочных перегородок, наличие субмукозных миоматозных узлов, которые могут деформировать полость матки.

После этого врач переходит к оценке состояния и проходимости маточных труб. Очень важным фактором является овариальный резерв и наличие овуляции. Эндометриоз как состояние относится к другим факторам бесплодия, но тоже очень серьезно может влиять на фертильность.

Эндометриоз как фактор бесплодия

Эндометриоз ‒ это патологический процесс, при котором вне полости матки определяется наличие ткани, по своим функциональным свойствам подобной эндометрию. 

Этим состоянием страдают до 25−50 процентов женщин с бесплодием. У 30−50% женщин с эндометриозом может быть выявлено бесплодие.

Причины бесплодия при эндометриозе

1. Даже небольшие эндометриоидные гетеротопии, которые находятся в полости малого таза, могут вырабатывать провоспалительные факторы и факторы ангиогенеза, изменяя фагоцитарную способность макрофагов. Это оказывает токсичное влияние на ооциты, подвижность сперматозоидов, их способность к оплодотворению яйцеклеток и на сам формирующийся эмбрион.
2. В области маточных труб происходит спаечный процесс, из-за чего маточные трубы могут становиться непроходимы. Фимбрии, у которых главной функцией является захват яйцеклетки и ее продвижение по маточной трубе в сторону полости матки, не выполняют свою задачу. Из-за этого встреча сперматозоида с яйцеклеткой не происходит.
3. Если у пациентки есть эндометриоидные кисты яичников, то они могут замещать ткань яичника. Снижаются овариальные резервы, качество ооцитов, которые могут контактировать с эндометриомами, также может снижаться.

Очень часто после пункции и анализа фолликулярной жидкости пациенток с эндометриозом выясняется, что цитоплазма ооцита темно-коричневого или черного цвета. Это косвенно говорит о том, что качество этого ооцита снижено.

Классификация эндометриоза

Эндометриоз подразделяется на минимальные и малые формы. Классификация, представленная на слайде, наиболее широко применяемая. Она была пересмотрена в 1996 году Американским обществом фертильности.

Как поставить диагноз

Поставить эндометриоз можно, заподозрив его по клиническим проявления:

• дисменорея, то есть болезненные менструации,
• глубокая диспареуния — болезненность при половом акте,
• нарушение мочеиспускания,
• нарушение актов дефекации,
• дизурия,
• дисхезия,
• болезненное ректальное кровотечение или гематурия,
• менструальный пневмоторакс, циклический кашель, кровохарканье, боли в груди, в плече, циклический отек и боль в рубцах встречаются очень редко как проявления  экстрагенитальной формы эндометриоза,
• утомляемость,
• бесплодие.

Диагностика эндометриоза

Пациентки обращаются к гинекологу с жалобами на клинические проявления и болевой синдром. Врач собирает анамнез, проводит осмотр гинеколога на кресле, руководствуется данными, полученными при бимануальном исследовании.

При манипуляции пациентка может показать, что ей очень больно, особенно при тракциях за шейку матки, если есть какая-то инфильтративная форма эндометриоза. Согласно европейскому гайдлайну, используются лучевые методы диагностики:

• экспертное узи органов малого таза,
• магнитно-резонансная томография.

Важно! Отрицательный результат по данным исследования не исключает наличие эндометриоза, особенно поверхностных форм.

Долгое время лапароскопия с гистологическим исследованием биоптатов являлась золотым стандартом диагностики эндометриоза. Сейчас лапароскопия при подозрении на эндометриоз выполняется при болевом синдроме и отсутствии эффекта от консервативной терапии.

Набирает обороты и уже входит в клиническую практику в России магнитно-резонансная томография с магнитно-резонансной гистеросальпингографией.

МРТ проводится для того, чтобы верифицировать очаги эндометриоза. Одновременно выполняется МР-ГСГ для оценки проходимости маточных труб. Врач-гинеколог устанавливает катетер в полость матки и фиксируют его в области внутреннего зева. 

Сначала проводят обзорную магнитно-резонансную томографию, обзорный снимок органов малого таза. Дальше врач МРТ уже вводит контраст и оценивает проходимость маточных трупов. 

Также врач может увидеть и диагностировать инфильтративные формы эндометриоза и эндометриомы.

Тактика лечения бесплодия при эндометриозе

Есть три основных направления:

• удаление очагов эндометриоза. Необходимо, чтобы операция в жизни женщин была одна и с возможностью дальнейшего естественного зачатия;
• стимуляция овуляции с искусственной инсеминацией спермы партнера;
• применение методов вспомогательных репродуктивных технологий.

Лапароскопия при эндометриозе

Согласно европейскому гайдлайну Общества репродукции человека и эмбриологии, операция может быть предложена пациенткам с малыми формами эндометриоза, поскольку это может повысить вероятность наступления беременности.

Клиницисты могут рассмотреть возможность удаления эндометриоидных кист яичников, поскольку это может улучшить вероятность естественной беременности.

Но этот момент для клиницистов достаточно спорный, потому что врач всегда должен оценивать овариальный резерв женщины. 

Если для нее операция по удалению эндометриом будет сильное снижение овариального резерва, то это, наоборот, может ухудшить ее шансы на наступление беременности.

Также европейский гайдлайн рекомендует, чтобы решение об операции было основано на клинических симптомах, на проявлениях данного заболевания (например, некупируемый медикаментозно болевой синдром), возрасте, предпочтениях пациентки, наличии/отсутствии предыдущих операций на органах малого таза, наличии/отсутствии дополнительных факторов бесплодия, овариальном резерве и предполагаемом индексе фертильности.

Что такое индекс фертильности, как он рассчитывается, каковы показания к оперативному лечению эндометриоза и как оно осуществляется, как проводится подготовка и дальнейшее искусственное оплодотворение при эндометриозе, какая роль у немедицинских методов лечения бесплодия, вы узнаете из видеолекции врача акушера-гинеколога, врача УЗИ, врача-репродуктолога клиники доказательной медицины «W Clinic», аспиранта кафедры АиГ с клиникой ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России, г. Санкт-Петербург.