Большая часть пациенток с нарушением менструального цикла имеет синдром поликистозных яичников. Сложность заключается в том, что пациентки годами ходят без диагноза. Из гинекологов кто-то боится им поставить, кто-то ставит под знаком вопроса. В итоге пациентка находится в страхе: она не понимает, что с ней происходит, не получает адекватного наблюдения и лечения.

Важная задача гинеколога:

• подробно разобраться, что такое синдром поликистозных яичников
• поставить диагноз, учитывая новые критерии
• знать, какие специалисты могут помочь в лечении синдрома поликистозных яичников

СПКЯ — это наиболее частая эндокринная патология у женщин репродуктивного возраста. Чтобы понять, к каким специалистам нужно обратиться, надо знать, какие три группы изменений в организме это заболевание затрагивает.

К репродуктивным изменениям относятся:

• нерегулярные менструальные циклы
• бесплодие
• осложнения беременности
• гиперпластические процессы в эндометрии, такие как полипы, гиперплазии

• акне
• гирсутизм
• алопеция

• метаболические расстройства
• нарушение толерантности глюкозе
• гестационный сахарный диабет
• сахарный диабет второго типа
• сердечно-сосудистые риски, к которым относится дислепидемия
• психологические факторы: тревога и депрессия

В общей популяции женщин репродуктивного возраста СПКЯ составляет 10−13%, т.е. каждая десятая женщин репродуктивного возраста имеет этот синдром.

Факторы СПКЯ

Синдром поликистозных яичников — это полигенно-эндокринное расстройство, на развитие заболевания влияют много факторов. Выделяют две группы — генетические и эпигенетические факторы.

К генетическим факторам относятся более тысячи генов, которые отвечают за СПКЯ. Их делят на 3 группы:

• гены, которые отвечают за синтез гонадотропных гормонов СГ и ЛГ
• гены, которые отвечают за инсулинорезистентность
• гены, которые отвечают за синтез андрогенов

На сегодняшний день тестирование на гены не входит в рутинную практику.

Эпигенетические факторы — это то, с чем мы сталкиваемся в течение жизни: стресс, нарушение биоритмов, болезни, перелёты, избыточный вес, недостаток физической нагрузки.

В зависимости от периода женского организма клинические проявления СПКЯ могут отличаться: в какой-то период у женщины могут быть нарушения цикла, в какой-то нет. Одинаковой типичной картины на протяжении всей жизни не бывает. Это важно понимать, потому что многие пациенты и врачи думают, что если что-то поменялось, то диагноз СПКЯ не ставится.

Патогенез СПКЯ

Условно можно выделить два звена развития патогенеза заболевания.

Первое звено — это синтез гормонов ФСГ и ЛГ в гипофизе. При СПКЯ у нас повышается синтез лютеинизирующего гормона, что приводит к относительному снижению ФСГ. В начале цикла фолликулостимулирующий гормон стимулирует яичники на рост фолликулов. При синдроме поликистозных яичников фолликулы вступают в рост, лютеинизирующий гормон, который в норме должен увеличиться в период овуляции, повышается раньше времени, тормозит антральные фолликулы и не дает одному выбиться в доминантный, либо дает, но позже. Это приводит к тому, что женский организм старается как-то себе помочь, ненамного увеличивая ФСГ, пытается больше стимулировать яичники. Количество фолликулов увеличивается, их становится много, но доминантный так и не сформировался. Под действием увеличенного лютеинизирующего гормона в фолликулах избыточно синтезируется тестостерон, что приводит к повышению андрогенов в крови. Так образуется клиническая картина СПКЯ, которая включает в себя:

• нарушение менструального цикла, отсутствие овуляции, удлинение менструального цикла   
• мультифолликулярные яичники по УЗИ, то есть большое количество фолликулов
• повышенные андрогены

Второе звено — это инсулинорезистентность. При синдроме поликистозных яичников инсулинорезистентность имеется у каждой пациентки, но её проявления различаются.

Механизм развития инсулинорезистентности при СПКЯ

При синдроме поликистозных яичников клетки, которые содержат рецептор к инсулину, плохо с ним соединяются, каналы для глюкозы в клетку плохо открываются.

Задача инсулина — загнать глюкозу из кровеносного русла в клетку. Если этого не происходит, клетка страдает, потому что у нее нет питательной энергии. Однако ей нужно функционировать дальше, поэтому она посылает сигналы в головной мозг о том, что ей нужно питание. Женщина употребляет пищу, после чего в крови появляется глюкоза, в поджелудочной железе вырабатывается инсулин. Он связывается с рецепторами на клетках, но каналы для глюкозы не открываются. Это приводит к тому, что весь организм либо какая-то часть клеток не получила глюкозу. Сигналы снова отправляются в мозг, требуя питание и энергию. Но организм понимает, что энергия есть, воспринимает данную ситуацию как нехватку инсулина и увеличивает инсулин. Это может улучшить ситуацию, но инсулина в крови станет больше, чем нужно. Повышенная концентрация инсулина потенцирует увеличение лютеинизирующего гормона.

Инсулин снижает синтез белка в печени, который связывает тестостерон. Повышенный при СПКЯ тестостерон не связан с белком и плавает в свободном виде. Соответственно, он садится на рецепторы волосяных фолликул, сальных желез и дает клинические проявления гиперандрогении. Инсулин также повышает синтез андрогена в жировой ткани. То есть звено инсулинорезистентности может еще больше усугублять течение основного звена, что в итоге может привести к ановуляции и к бесплодию.

Критерии диагностики СПКЯ и его фенотипы

Для того, чтобы поставить диагноз СПКЯ, гинекологу нужно знать эти критерии. Их всего три, они представлены на слайде.

Для постановки диагноза достаточно двух критериев из трех.

В зависимости от того, какие критерии у пациента есть, выделяют фенотипы СПКЯ.

При классическом фенотипе, фенотипе А, присутствуют все три критерия, представленные на слайде выше.

При фенотипе В, ановуляторном, отмечаются гиперандрогения и хроническая ановуляция, то есть задержки циклов.

Вариант фенотипа С — овуляторный: цикл регулярный, но есть поликистозная трансформация яичников и гиперандрогения.

Фенотип D — это неандрогенный фенотип: есть хроническая ановуляция, нерегулярный цикл, поликистозные мультифолликулярные яичники, но гиперандрогения отсутствует.

Фенотип СПКЯ обычно вставляется в диагноз для того, чтобы понимать, какие симптомы беспокоят женщину в конкретный данный момент времени. Соответственно, отталкиваясь от симптомов, врач будет выбирать, как лечить пациентку.

В видеолекции подробно раскрыты особенности каждого критерия, рассказано о нарушениях менструального цикла, критериях поликистозной трансформации яичников, других эндокринных патологиях, которые должны быть исключены, исследовании углеводного обмена, риске рака эндометрия при СПКЯ, психоэмоциональном состоянии пациенток и мультидисциплинарном подходе при лечении этого системного заболевания.